동의서 및 위임장 다운로드

의무기록 사본 발급 안내 - 동의서, 위임장, 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서에 따른 동의서 및 위임장 다운로드 내용을 나타낸 표

동의서Consent Form for Disclosure and Copy of Medical Record	한글파일 다운로드 PDF파일 다운로드 ENG.HWP Download ENG.PDF Download
위임장 Authorization for Disclosure and Copy of Medical Records	한글파일 다운로드 PDF파일 다운로드ENG.HWP Download ENG.PDF Download
진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서	한글파일 다운로드 PDF파일 다운로드

* 영문버전은 작성자의 이해를 돕기 위한 영문 해석이 첨부된 서식입니다.This is not a legal english format, but an english translation for your understanding

사본발급(진료기록 및 검사결과) 신청 절차

의무기록 사본 발급 안내 - 진료 유/무, 발급 목적 및 용도, 절차에 따른 사본발급(진료기록 및 검사결과) 신청 절차 내용을 나타낸 표

진료 유/무	발급 목적 및 용도	절차
당일진료	-	진료과 접수 및 신청 후 발급 가능
사본만 발급	보험회사/ 기관 및 관공서 제출 등	본관 1층 사본발급 창구에서 발급
	타병원, 병무청, 법원 및 경찰서 제출 등	본관 1층 사본발급 창구에서 발급

※ 입원환자는 해당 병동에 신청 후 서류 지참하여 본관 1층 사본발급 창구 방문
※ 영상 CD 복사는 해당 진료과 접수 및 수납 후 본관 1층 영상의학과에서 수령 가능합니다.
※ 의사의 의학적 판단이 필요한 진료기록 사본발급의 경우에는 해당 진료과 접수 및 의사상담 후 사본발급 가능한 경우도 있습니다.

발급안내

의무기록 사본 발급 안내 - 발급 시간, 발급 수수료, 발급 장소, 발급 문의에 따른 발급안내 내용을 나타낸 표

발급 시간	평일 08:00 ~ 17:00  토요일 08:00 ~ 12:00 휴일/ 공휴일은 휴무
발급 수수료	사본발급 : 1~5장까지는 장당 1000원 / 6매 이상일경우 장당 100원씩 추가 CD복사 : 장당 10,000원 DVD복사 : 장당 20,000원 * 의료법 제 45조 3 「의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준 (제4조제2항 관련)」
발급 장소	본관 1층 사본발급 창구 및 층별 접수/수납 창구
발급 문의	02) 710 - 3282 [본관 1층 사본발급 창구]

신청자별 구비서류

환자의 동의를 받을 수 있는 경우

의무기록 사본 발급 안내 - 신청자, 구비서류, 비고에 따른 환자의 동의를 받을 수 있는 경우 내용을 나타낸 표

신청자	구비서류	비고
환자본인	신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
친족 배우자 직계존속(부모, 조부모) 직계비속(자, 손자) 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)	신청자 신분증 친족관계 확인서류(가족관계증명서, 등본 등) 환자가 자필서명한 동의서	만17세 미만의 미성년자(주민등록증 미발급자) : 여권, 학생증 또는 가족관계증명서, 주민등록초본등으로 본인 확인 후 발급 가능 환자 자필서명 동의서/ 위임장 : 만 14세 미만일 경우 친족 또는 법정 대리인이 작성
환자 대리인 형제,자매,보험회사등	환자 신분증 사본 신청자 신분증 (여권, 운전면허증, 주민등록증 등) 환자가 자필 서명한 동의서  환자가 자필 서명한 위임장

* 관련근거 : 의료법 시행 규칙 제 13조의 3 제3항

• ① 제3자 재위임(복대리) 가능. 반드시 환자가 재위임에 동의한 경우에만 가능함.
  • 동의방법 : 사본발급 환자 자필 동의서 또는 위임장에 “복대리인 선임을 허용한다는 문구를 직접 기재” 하고 해당 문구 옆에 자필서명 한 경우
  • 만 14세미만 환자의 친족이 복대리인 선임 시 그 동의는 환자의 법정 대리인이 해야 함. 
• ② 만 14세 미만의 본인 서류 요청 - 본인 의사능력이 있을 경우에는 단독 발급 가능 (의료기관 판단)
  • 통상 만 10세 이상이며 합리적으로 판단할 수 있는 의사능력이 있는 경우
• ③ 교도소 및 구치소 입소자, 군인의 기록을 친족 또는 대리인이 신청하는 경우에는 환자가 직접 자필로 작성한 동의서와 위임장은 반드시 제출해야 함.

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

의무기록 사본 발급 안내 - 환자, 신청자, 구비서류, 비고에 따른 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 내용을 나타낸 표

환자	신청자	구비서류	비고
환자사망	친족 및 법정대리인 신청 가능(친족 또는 법정 대리인이 제3자를 대리인으로 선임가능)	신청자 신분증 친족관계 확인서류(가족관계증명서, 등본 등) 상황별 구비서류 (오른쪽 추가란 참조)	사망사실 확인서류 (가족관계증명서, 제적등본/ 사망진단서)
의식불명			의식불명 또는 중증의 질환·부상으로  자필서명 할 수 없음을 확인할 수 있는  진단서
행방불명			주민등록 등본 또는 법원의 실종선고  결정문 사본 등 (행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류)
의사무능력자			법원의 피성년후 견인 선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서

• ① 환자의 친족이 모두 없는 경우, 형제‧자매 신청 시 추가 지참 서류
  • 친족이 없음을 증명하는 서류 (가족관계증명서, 제적등본 등)
  • 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 (신청자가 작성/서명)
• ② 환자의 친족(법정대리인)이 제3자를 대리인으로 선임한 경우 추가 제출 서류
  • 친족과 대리인간의 진료기록 사본발급 위임장
  • 대리인(실제 신청자)의 신분증 사본