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의무기록 사본 발급 안내

동의서 및 위임장 다운로드

동의서, 위임장, 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서에 따른 내용을 나타낸 표
동의서 한글파일 다운로드 PDF파일 다운로드
위임장 한글파일 다운로드 PDF파일 다운로드
진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 한글파일 다운로드 PDF파일 다운로드

사본발급(진료기록 및 검사결과) 신청 절차

진료 유/무, 발급 목적 및 용도, 절차에 따른 내용을 나타낸 표
진료 유/무 발급 목적 및 용도 절차
당일진료 - 진료과 접수 및 신청 후 발급 가능
사본만 발급 보험회사/ 기관 및 관공서 제출 등 별관1층 사본발급 창구에서 발급
타병원, 병무청, 법원 및 경찰서 제출 등 진료과 접수 및 신청 후 발급 가능

※ 입원환자는 해당 병동에 신청 후 서류 지참하여 별관 1층 사본발급 창구 방문
※ 영상 CD 복사는 해당 진료과 접수 및 수납 후 본관 1층 영상의학과에서 수령 가능합니다.
※ 의사의 의학적 판단이 필요한 진료기록 사본발급의 경우에는 해당 진료과 접수 및 의사상담 후 사본발급 가능한 경우도 있습니다.

신청자별 구비서류

환자의 동의를 받을 수 있는 경우

신청자, 구비서류, 비고에 따른 내용을 나타낸 표
신청자 구비서류 비고
환자본인
  • 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
친족
  • 배우자
  • 직계존속(부모, 조부모)
  • 직계비속(자, 손자)
  • 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)
  • 환자 신분증(사본)
  • 신청자 신분증
  • 친족관계 확인서류(가족관계증명서, 등본 등)
  • 환자가 자필서명한 동의서
  • 만17세 미만의 미성년자(주민등록증 미발급자) :
    여권, 학생증 또는 가족관계증명서, 주민등록초본등으로 본인 확인 후 발급 가능
  • 환자 자필서명 동의서/ 위임장 :
    만 14세 미만일 경우 친족 또는 법정 대리인이 작성
환자 대리인
  • 형제,자매,보험회사등
  • 환자 신분증 사본
  • 신청자 신분증 (여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • 환자가 자필 서명한 동의서 
  • 환자가 자필 서명한 위임장

* 관련근거 : 의료법 시행 규칙 제 13조의 3 제3항

  • ① 제3자 재위임(복대리) 가능. 반드시 환자가 재위임에 동의한 경우에만 가능함.
    • 동의방법 : 사본발급 환자 자필 동의서 또는 위임장에 “복대리인 선임을 허용한다는 문구를 직접 기재” 하고 해당 문구 옆에 자필서명 한 경우
    • 만 14세미만 환자의 친족이 복대리인 선임 시 그 동의는 환자의 법정 대리인이 해야 함. 
  • ② 만 14세 미만의 본인 서류 요청 - 본인 의사능력이 있을 경우에는 단독 발급 가능 (의료기관 판단)
    • 통상 만 10세 이상이며 합리적으로 판단할 수 있는 의사능력이 있는 경우
  • ③ 교도소 및 구치소 입소자, 군인의 기록을 친족 또는 대리인이 신청하는 경우에는 환자가 직접 자필로 작성한 동의서와 위임장은 반드시 제출해야 함.

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

환자, 신청자, 구비서류, 비고에 따른 내용을 나타낸 표
환자 신청자 구비서류 비고
환자사망
  • 친족 및 법정대리인 신청 가능(친족 또는 법정 대리인이 제3자를 대리인으로 선임가능)
  • 신청자 신분증
  • 친족관계 확인서류(가족관계증명서, 등본 등)
  • 상황별 구비서류 (오른쪽 추가란 참조)
사망사실 확인서류 (가족관계증명서, 제적등본/ 사망진단서)
의식불명 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로  자필서명 할 수 없음을 확인할 수 있는  진단서
행방불명 주민등록 등본 또는 법원의 실종선고  결정문 사본 등 (행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류)
의사무능력자 법원의 피성년후 견인 선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서
  • ① 환자의 친족이 모두 없는 경우, 형제‧자매 신청 시 추가 지참 서류
    • 친족이 없음을 증명하는 서류 (가족관계증명서, 제적등본 등)
    • 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 (신청자가 작성/서명)
  • ② 환자의 친족(법정대리인)이 제3자를 대리인으로 선임한 경우 추가 제출 서류
    • 친족과 대리인간의 진료기록 사본발급 위임장
    • 대리인(실제 신청자)의 신분증 사본

발급안내

발급 시간, 발급 수수료, 발급 장소, 발급 문의에 따른 내용을 나타낸 표
발급 시간 평일 08:00 ~ 17:00 [점심시간 13:00~14:00(별관 1층 사본발급 창구)]
토요일 08:00 ~ 12:00
휴일/ 공휴일은 휴무
발급 수수료 사본발급 : 1~5장까지는 장당 1000원 / 6매 이상일경우 장당 100원씩 추가
CD복사 : 장당 10,000원
DVD복사 : 장당 20,000원
* 의료법 제 45조 3 「의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준 (제4조제2항 관련)」
발급 장소 별관 1층 사본발급 창구 및 층별 접수/수납 창구
발급 문의 02) 710 - 3282 [별관1층 사본발급 창구]