※ 첨부서류. [서식1] 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업(301네트워크) 서비스 의뢰서

의료사각지대 해소를 통한 건강권 진사업(301네트워크) 서 비 스 의 뢰 서	심의일		번호
접수일	* 이부분은 기재하지 마세요
성 명		성별/나이	/	생년월일
주 소		연 락 처
의료보장	□의료급여 1종 □의료급여 2종 □차상위 1종 □차상위 2종 □건강보험 □기타( )
가구유형	□양부모 □1인 □한부모 □조손 □미혼모부자 □다문화 □장애 □기타( )
가족사항 및 동거여부	관계	성 명	성별	생년월일(연령)	결혼상태	동거여부	학력	직업	비고
본인
주거형태	□월세(보증금 만원/월세 만원) □전세(보증금 만원) □자가( 만원) □영구임대 □무료임대 □공공임대 □시설 □기타 ( )
경제사항	□기초생활수급 □조건부수급 □중위소득 50%이하(차상위) □중위소득 50%초과-80%이하 □중위소득 80%초과 □기타 ( )
월 평 균 소 득	만원	소 득 원	□근로소득( 원) □생계급여( 원) □주거급여( 원) □국민연금( 원) □기초연금( 원) □장애연금( 원) □가족지원( 원) □후 원 금( 원) □기타( 원)
총 재 산	만원	재산규모	□재산( 원) □금융재산( 원)
총 부 채	만원	부 채	□금융부채( 원) □전세자금대출( 원) □기타( 원)
자 동 차	□유( 연식) □무	사 보 험	□유( ) □무
장애유무 및 장애정도	□유( 장애 ) □무	노인장기 요양등급	□유( 등급) □무
장애정도 :
병 력 현 증 상
생활실태 요 약 (개인력, 가족력, 사회환경)
의뢰사유
의 뢰 인	기관명	※ 원내의뢰시 컨소시엄기관/진료과 기재	직 책		성 명	※ 원내의뢰 시 의사명 및 수간호사명
e-mail 주소		전 화		팩 스
개인정보동의	위 대상자는 진료의뢰를 위해 개인정보제공에 동의하였습니다 . □예 □아니오
위 대상자를 상기 사유로 귀 기관에 의뢰하오니 적극 협조하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 의뢰기관명 : 의뢰인 : (인)
순천향대학교부속구미병원	귀 중

의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업(보건의료복지 301네트워크)는 에서 지원합니다.

※ 첨부서류. [서식2] 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업(301네트워크) 개인정보제공 동의서

개인정보제공 동의서

▪ 신청인(환자)    성    명                    (인)

생년월일

주    소

전화번호

▪ 가구원 : 신청인(환자)의 가구원

성명	생년월일	관계	주 소	전화번호	동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 「의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업(301네트워크)」

▪ 사업수행 기관 : 사회복지공동모금회, 대한의료사회복지사협회, 순천향대학교부속구미병원

2. 개인정보의 수집･이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	▪ 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업 대상자 선정 및 관리 ▪ 건강보험료 부과기초자료를 이용한 가구원 명의의 소득·재산 조사 ▪ 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업 지원 자격결정정보, 수혜내역의 확인을 통한 사회보장급여의 적정성 확인 ▪ 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업 수행 및 관련 정책연구 및 개발
수집하는 개인정보의 범위 및 항목	▪ 개인정보 : 기본정보(성명, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 전자메일주소, 계좌번호, 건강보험료 보험료), 인적 변동사항 (사망, 말소, 거주불명등록, 성명/주민등록 변경, 개인전출입, 교정시설 입퇴소, 군입대/제대, 출입국내역) ▪ 민감정보 : 건강정보(진단명, 상병코드, 진단일자, 진단기관 등), 건강보험료 정보, 소득 및 재산정보, 보장변동정보 (기초생활수급, 차상위장애인, 차상위자활, 한부모가정), 장애인 등록정보(장애보장, 장애등급, 중증장애) ▪ 소득 재산 정보 : 가구원 명의의 소득(보수월액, 이자소득, 배당소득, 사업소득, 근로소득, 연금소득, 기타소득), 재산(주택, 건물, 토지 등의 부동산 내역, 자동차, 선박, 항공기)
보유 및 이용기간	▪ 3년
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 의료비 지원 대상자 등록신청 및 지원 신청이 불가능할 수 있으며 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업을 신청한자로, 개인정보보호법 제15조의 1 규정에 의거하여       본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

□   동의함    □ 동의하지 않음

※ 본인은 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업을 신청한자로, 개인정보보호법 제23조의 1 규정에 의거하여       본인의 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

□   동의함    □ 동의하지 않음

※ 본인은 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업을 신청한자로, 개인정보보호법 제24조의 1 규정에 의거하여       본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

□   동의함    □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제 3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
사회복지공동모금회	▪ 중복지원 내역 등 정보 ▪ 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진 사업 지원금 지급	▪ 성명, 주민등록번호, 상병코드(명칭), 주소, 연락처, 지원금액 등	3년
요양기관	▪ 급여내역 등의 정보 확인	▪ 성명, 주민등록번호, 지원내역정보, 직영구분, 건강보험증번호 등	3년
안전행정부,보건복지부, 사회보장급여를 제공하는 국가 및 지방자치단체 등	▪ 자격결정정보, 수혜내역의 확인을 통한 사회보장급여의 적정성 확인, 의료비 중복 지원여부 확인	▪ 환자 및 보호자 성명, 주민등록번호, 자격정보 및 진료기관, 질환정보, 진료 기간, 수혜일자, 수혜이력, 수혜금액 정보 등	3년
사업 만족도 조사 및 평가를 수행하기 위한 관련 수행기관	▪ 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진 사업 수행 및 관련 정책연구 및 개발	▪ 성명, 지역, 연령, 전화번호, 주소, 지원정보, 전화번호(연락처) 등	3년

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 의료비 지원 대상자 등록신청 및 지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업을 신청한자로, 개인정보보호법 제17조의 1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□   동의함    □ 동의하지 않음

4. 미성년자(만14세 미만)의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성 명	(인/서명)
법정대리인 연 락 처
법정대리인과의 관계

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 의료비 지원 대상자 등록신청 및 지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은(         ) 환자의 법정대리인으로, 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법 시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집·이용·제공 등에 대하여 확인하였습니다.

개인정보보호법 제22조 제5항에 따라 개인정보처리자는 만14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음.

개인정보보호법 시행령 제 17조에 의거하여 동법 제22조 5항에 따라 만14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명, 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

□   확인함    □ 확인하지 않음

5. 개인정보 취급자의 연락처 : 순천향대학교부속구미병원 사회사업실 변정숙(054-468-9692)

의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업에 등록된 개인의 정보 파일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다.

□   확인함    □ 확인하지 않음

년        월        일

동의인 :                    (성명  또는  인)

순천향대학교부속구미병원

귀중

※ 첨부서류. [서식3] 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업(301네트워크) 지원결정서

결재

「의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업」

(보건의료복지 301네트워크)

지 원 결 정 서

접수번호	병원명- 202 -001		환자명			생년월일				성별/나이
심의 여부		□ 중위소득 80% 이하 계층으로 심의 필요하지 않음.				□ 당연 지원
		□ 중위소득 80% 초과 계층으로 심의 필요함.				심의 결과		□ 승인 □ 미승인
						사 유		심의위원 점수 평균 총 점으로 (미)승인됨.
지원결정일		201 년 월 일 ( )				지원결정금액			원
의뢰경로		□ 원내의뢰 (의뢰부서 : ) □ 원외의뢰 (의뢰기관 : )
지원내용/범위		(지원결정금액 산출근거)
<서비스 제공 초기 계획>
지원 내용		□ 의료비 지원(치료비 및 치료관련 보조기 등 구입비용) □ 간병비 지원 □ 이송료 지원 □ 물품/제증명료 지원 □ 기타
방문지원단 활동 연계		□ 필요함.			※ 방문지원 예정일정 및 구성원 작성
		□ 필요하지 않음.
퇴원 후 지역사회 연계		□ 필요함.			※ 필요한 자원연계 목록 작성
		□ 필요하지 않음.
기타		※ 환자 관련 전달사항 및 공동, 집중사례관리 계획 등 기재

의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업(보건의료복지 301네트워크)는 에서 지원합니다.

※ 첨부서류. [서식4] 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업(301네트워크) 심의대상자 심의표

「의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업 (보건의료복지 301네트워크)」 심의대상자 심의표 ▢ 환자명 : ▢ 접수번호 : ▢ 생년월일:
번호	분류	항 목	그렇지 않다 (0)		그렇다 (1)
1	건강	환자가 복합질환, 합병증이 있거나 재발된 상태이다
2	건강	환자가 장애(장애인복지법상 등록 장애인)가 있다
3	건강	환자가 동일질환으로 지금까지의 치료기간이 6개월 이상이다
4	가족	1인, 한부모, 조손, 미혼모부자, 다문화, 장애 가정에 해당 한다
5	가족	환자 외에도 가족 중 추가적인 보호를 필요로 하는 가구원이 있다
6	가족	부양의무자가 있으나 관계가 단절되어 왕래가 없다
7	가족	환자가 주 수입원이다
8	경제	환자(가족)가 부채 상환으로 인해 경제적 어려움을 겪고 있다
9	경제	최근 1년간 치료와 관련하여 자부담한 의료비가 있다
10	자원	환자의 치료비 지원이 가능한 주변 지지체계가 없다
11	자원	현재 질환과 관련하여 다른 의료비 지원을 받지 못했다
12	심리상황	의료비 부담으로 인해 환자 또는 가족의 위기가 발생했다
13	심리상황	의료비 부담으로 인해 환자 또는 가족이 치료를 결정하지 못해 치료가 지연되고 있다.
14	특수상황	환자 및 가족의 취약성에 영향을 미치며 고려해야 하는 특수한 상황이 있다
15	기타
총점		심의위원 점수 평균이 10점 이상인 경우 지원 적격으로 함.	총 점
< 사회복지사 상담 내용 요약>
심의일 : 년 월 일 심의위원 : (서명)
대한의료사회복지사협회				귀 중

※ 첨부서류. [서식5] 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업(301네트워크) 심의회의 결과표

「의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업 (보건의료복지 301네트워크)」

심의회의 결과표

▢ 접수번호 : 병원명-201 -001

심의번호	환자명 (성별)	생년월일 (만 세)	지원결정일		지원금액		지원내용
병원명 201 -000	홍길동 (여)	09.09.13 (만00세)			원
심의위원 점 수	심의위원명			점수
	총 점			점
	평 균			점
승인여부	□ 승인 □ 미승인
사 유	<기록할만한 사유가 있는 경우 작성>

※ 심의위원의 평가 결과를 합산하여 평균 10점 이상일 경우 승인 결정함.

202 년    월    일

심의위원장                  (서명)

대한의료사회복지사협회	귀 중

※ 첨부서류. [서식6] 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업(301네트워크) 서비스 제공 결과보고서

「의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업 (보건의료복지 301네트워크)」 서비스 제공 결과보고서
의료기관 및 담당자
병원명					부서명
담당자	성 명				연락처		tel. fax.
	의료사회복지사 자격번호		※ 해당자 기입		E-mail		@
환자 사항
환자 정보	성 명			성별		남 / 여	생년월일	(만 세)
	주 소						전화번호
	질환명						질환코드
지원 현황	의뢰기관						의뢰기관 담 당 자
	지원기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	최 종 지원금액	원					■ 세부내역 ■
							□ 의료비		원
							□ 간병비		원
							□ 이송료		원
							□ 물품/제증명료		원
							□ 기타		원
치료 경과 요약	치료경과	□ 치료중 □ 치료 후 경과관찰 중 □ 완치(치료완료) □ 타기관 전원
	※ 지원기간동안 실시된 치료내용 간략하게 작성 ※ 치료 후 환자의 변화상태 작성
종결사유 및 향후계획	※ 지원 후 환자의 향후 치료계획 과 담당자 소견 작성
위와 같이 서비스제공 결과보고서를 제출합니다. 202 년 월 일 (의료)사회복지사 : (서명)
대한의료사회복지사협회										귀중

※ 첨부서류. [서식7] 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업(301네트워크) 지역사회(가정)방문활동 일지

- 공동사례관리 중 집중사례 단계에 지역사회(가정)방문활동 시 사용 양식

「의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업 (보건의료복지 301네트워크)」 지역사회 방문활동 일지
대상자명			성별/나이	/	생년월일
상담받은 사람	환자본인, 가족, 기관담당자인지기술		방문일시	9/11 10:00~12:00	방문장소	집, 시설, 요양병원 등 기술
상담한 사람
취약상황	□가정폭력 □가출청소년 □노숙인 □노인독거 □노인학대 □다문화가정 □미혼부모 □보장시설거주자 □북한이탈주민 □성폭력 □아동학대 □ 장애인 □저소득독거 □학교폭력 □한부모가정 □ 기타 ( )
생활습관 관리와 관련된 문제	만성질환	-현재 환자가 겪고 있는 질환 -질환을 가진 시점 -약물(투약)관리가 어떻게 되고 있는지 기술
	위생상태	-환자, 환자의 집 청결상태나 모습의 특징적인 부분 (ex:: 의복이 세탁되어있지 않고 머리를 오랫동안 감지 않음)
	기타	-병원에서 발견하지 못한 문제점 발견 시 기술
주요문제	현재 환자가 겪고 있는 문제 간단 서술 (ex : 무릎통증으로 인해 일상생활 어려움 )
지역사회 연계현황	1. 기관명, 서비스내용, 서비스 제공 횟수, 비용, 자원봉사 등 필요항목 작성
	2.
	3.
상담내용
방문자 의견
201 년 월 일 기록자 : [성명] (인) 기관명 :

의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업(보건의료복지 301네트워크)는 에서 지원합니다.

※ 첨부서류. [서식7] 의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업(301네트워크) 연계회송서 신규)

- 모형고도화 / 건강복지 사정도구 개발 적용 양식 (일부 내용 변경될 수 있음)

「의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업 (보건의료복지 301네트워크)」

지역사회 연계회송서(안)

의료문제 관련
입원사유	예)복수가 차는 증상
주진단명 (진단코드)	예)알콜성 간경변증(K70.3)		주수술 (처치)	예)복수천자
부진단명 (진단코드)	예)알코올의 유해한 사용(F10.1)		기타수술 (처치)
퇴원 시 상태
퇴원장소	□자가 □가족/친척 □의료기관 □요양기관 □기타
퇴원형태	□완쾌 □경쾌 □호전없음 □진단 □가망없는퇴원 □사망
기능(IADL)	예)약간 도움이 필요
기저질환	예)고혈압		요청사항 (복약)	예)기존 처방 항고혈압제 매일 복용
치료상태	예)증상 완화, 처방약 있음			예)이뇨제 매일 복용
퇴원 후 관리
활동범위	□일상생활 □안정 □재활치료		요청사항	예)정신건강복지센터 알코올문제 연계
식이	□일반식 □치료식		요청사항	예)염분제한식이, 배달치료식업체 연경
F/U일정	예)1개월 후 외래		요청사항	예)F/U알림
사회경제적문제 관련
의료보장	(현재) 예)건강보험	(요청) 예)차상위	장기요양	(현재)	(요청)
생활보장	(현재)	(요청)	장애인	(현재)	(요청)
취약상황 관련	예)독거
기타 (취업/주거 등)	예)직업상실 상태로 취업 관련 지원 필요

의료사각지대 해소를 통한 건강권 증진사업(보건의료복지 301네트워크)는 에서 지원합니다.