순천향대학교 부속 부천병원 협력 병·의원 협약 신청서

기관 현황	□ 종합병원 □ 병원 □ 재활전문병원 □ 요양병원 □ 의원 □ 한의원 □ 치과 □ 기타
	의료기관명		요양기관번호
	대표전화		FAX
	병상수		의사수
	개원일자		대표차량번호
	회송담당자 (직책)		전화번호
	주소
	진료과목 (모두기재)
	홈페이지
대표원장	성 명		주민번호
	출신학교		전공분야
	면허번호		E-mail
	휴대폰번호	* SMS 문자서비스 수신에 동의하십니까?(예/아니오)
협력 병·의원신청	순천향대학교 부속 부천병원 협력 병·의원 제도의 운영 내규 규정에 의거하여 서면으로 협력 병·의원 협약 체결을 요청 드립니다. 20 년 월 일 대표 (서명 또는 인)

* 신청서 작성 후 팩스나 우편 또는 메일로 협약신청서를 보내 주십시오.

* 추) 병원급은 협력병원 세부조사표를 작성하시어 신청서와 같이 송부하여 주시기 바랍니다.

* 감사합니다. 본 자료는 순천향대학교 부속 부천병원 진료협력 목적 용도로만 사용되어짐을 약속드립니다.

<보내실 곳>

경기도 부천시 조마루로 170 순천향대학교 부속 부천병원 진료협력센터 (본관1층)

TEL : 032-621-5554 / FAX : 032-621-5750 / E- mail : e-refer@schmc.ac.kr

< 세부조사>

병실	/ / / 인실	간병	□공동간병 □개인간병 □보호자간병
보험관련	□건강보험 □의료급여 □교통 □산재	감염관리	□MRSA □CRE □VRE □기타
시설	□응급실 □중환자실 □투석실 □재활치료실 □격리실 □수술실 □분만실 □신생아실 □정신과폐쇄병실 □기타

1. 병상운영 현황 및 주요시설(해당사항에 모두 체크)

2. 처치가능항목

□항생제   □수혈   □욕창   □TPN   □T-tube관리   □복수천자   □항암   □복막투석   □CRRT

장비	수량	장비	수량	장비	수량	장비	수량
인공호흡기		MRI		뇌혈류측정기		유방엑스선촬영기
Angiography		O2, Suction		미세현미경		초음파
C-ARM		골밀도검사기		제세동기		(기타보유장비)
CT		관절경		내시경		(기타보유장비)
EKG		뇌파검사기(EEG)		위장관엑스선촬영기		(기타보유장비)

3. 보유장비(보유항목에 수량으로 표시)

□CPM   □물리치료   □작업치료   □언어치료   □연하재활   □척추손상재활   □보바스   □소아재활

4. 재활치료 프로그램

□주차장     □승강기    □휠체어출입화장실     □앰뷸런스     □장례식장     □기타

5. 편의시설

6. 의료진 현황(전체명단을 기입해 주시고 기록란 부족시 복사 후 추가기재 부탁드립니다)

의사명	면허번호	진료과	출신학교	연락처(HP)	이메일

※ 추가 첨부하실 내용이나 본원에 제안 내용이 있으시면 적어주십시오.