■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2017. 6. 21.>
진료기록 열람 및 사본발급 위임장 Authorization for Disclosure and Copy of Medical Records
수임인 Delegated Person	성명 Full name	전화번호 Contact No.
	생년월일(외국인등록번호) Social security No./Alien card No./Date of birth	위임인과의 관계 Relationship to patient
	주소 Address
위임인 Patient	성명 Full name	전화번호 Contact No.
	생년월일 (외국인등록번호) Social security No./Alien card No./Date of birth
	주소 Address
위임인은 「의료법」 제21조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. I, the patient give power of attorney to the delegated person as written in the 「Authorization for Disclosure and Copy of Medical Records」, according to the 「Medical Law」Article 21 clause 3 of the Korea Medical Service Act and Article 13- 3 of the Enforcement Decree of the Medical Services Act. YYYY MM DD Patient(or legal guardian) (signature)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]