의무기록 사전 발급 신청서

(보험사용)

[ 신 청 인 ]

소 속
성 명
연 락 처
방 문 일		방문시간
기타 요청사항	※ 발급 신청 내용은 동의서 양식에 작성

[ 사전신청 방법 ]

팩스사전접수 (신청서, 구비서류)	⇨	접수확인	⇨	방문일 내원 수령 (구비서류 원본 제출)
FAX 02-710-3199		필요시 유선통화		본관1층 제증명 창구

※ 문의사항 : 02-710-3282 (근무시간 평일 오전8시~오후5시, 토요일 오전8시~12시)

[ 안내사항 ]

▶ 의무기록 발급 증가로 보험회사 및 손해사정 직원 대상으로 사전예약 신청을 받고 있습니다.

▶ 발급내용 확인이 필요하거나 요청일에 발급이 불가능할 경우 유선 연락드립니다.

▶ 사전 신청은 최소 방문일 전일까지 신청하여 주시기 바랍니다.(당일 신청시 담당자 별도 통화)

▶ 방문일에 구비서류(동의서, 위임장 등) 원본을 제출하셔야 합니다.

▶ 방문일 지정은 일요일, 공휴일은 불가하며 토요일은 오전만 가능합니다.

▶ 종합검진 및 건강검진 관련 기록은 내원하여 해당부서에 별도로 신청하셔야 합니다.

순천향대학교 부속 서울병원