순천향대학교 서울병원 (요양급여의뢰서)			순천향대학교 서울병원 진료협력센터 TEL 02)709-9900 FAX 02)798-9830 E-mail schrc@schmc.ac.kr
수신자	성명			주민등록번호
	주소
	자택전화			휴대폰
	급여유형	□ 건강보험 □ 의료급여 □ 기타( )
상병명
진료기간	201 년 월 일 ~ 201 년 월 일
수신자 상태 및 진료소견
의뢰병원	병 원 명			의사명
	전화번호			면허번호
	진료의뢰일	201 년 월 일
순천향대학교 서울병원	진료과목			지정교수명
	예약일시	201 년 월 일
	접수장소	본관 1층 처음 오신분 전용창구
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