기부(약정)인 *해당란에 표해주세요.
성명 / 법인명					주민(사업자)번호
관 계				□ 동문( 학과 회 졸업) □ 교직원(부서 ) □ 환자 및 가족 □ 기업체/단체( ) □ 기타( )
기 부 동 기
우편물 수령주소 (영수증, 소식지)
연 락 처 TEL E-mail
기부약정	금액 □ 현금 원정 □ 부동산/현물 원 상당
	기 간		□ 일시납 년 월 일 □ 분할납 년 월 일 ~ 년 월 일
	사용용도		□ 저소득층 환자 □ 기타
납 부 방 법			기업은행 926-000142-01-414 예금주 : 순천향대학교 부속 서울병원 (□ 급여공제/교직원)
위와 같이 기부(약정)합니다. 20 년 월 일 기부(약정)인 : (인) 개인정보 처리 동의서 순천향대학교 부속 서울병원은 개인정보보호법 제15조, 24조에 따라 정보 주체의 동의를 받은 후 기부(약정)서를 접수하고 있습니다.
목 적		▶기부금 영수증 발급 ▶기부자 예우 ▶병원홍보자료 제공
수 집 사 항		▶필수항목 : 성명, 주민(사업자등록)번호, 전화번호, 기부약정(금액, 기간, 용도) 납부방법, 병원과의 관계 ▶선택항목 :주소, 이메일, 기부동기
보유및이용		기부자의 삭제 요청이 있을 때까지 개인정보를 보유합니다.
동의거부시		기부자의 예우를 받으시는데 어려움이 있을 수 있습니다.
개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 고유식별 정보(주민등록번호)를 법인세법 제24조에 따른 기부금 영수증 발급 목적으로 수집이용하고 있습니다. 고유식별 수집에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 20 년 월 일 기부(약정)인 : (인)

순천향대학교 부속 서울병원장 귀중

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