건강정보
간암의 치료(외과)
간세포암(Hepatocellular carcinom, 이하 “간암”이라 명칭)의 치료에 있어 우선적으로 고려 해야 하는 것은 수술이다. 근래에 이르러 경간동맥화학색전술 (TACE), 경피적 에타놀 주사요법 (PEIT) 및 경피적 고주파 치료 (RF) 등이 개발되었으나 이런 방법들은 간암으로 간 절제를 예정하고 있는 환자에서 보조적인 방법으로 사용되거나 간 절제가 불가능 할 정도로 간 기능이 안 좋은 경우에서 시도될 수 있는 방법으로 한계가 있다. 간이식을 포함한 진일보한 외과적 절제수기의 도입으로 간암의 예후는 비약적으로 향상되었다.
간절제술은 간암에 대한 가장 확실한 치료법으로써 매년 수술성적이 향상하여, 1985년 이후의 증례들은 절제후 5년 생존율이 50%를 상회하고 있으나 실제로 외과적 절제술을 받은 환자는 전체 간암환자의 15% 미만에 불과한 실정이다. 이처럼 절제술을 받을 수 있는 환자의 절대수가 적은 이유는 간암은 타장기의 악성종양에서 볼 수 없는 특징을 갖고 있기 때문이다. 즉, 간암환자의 80%에서는 간경화(cirrhosis)를, 그리고 나머지의 거의 반수에서는 만성간염(chronic hepatitis) 내지 간 섬유증(fibrosis)이 합병되어 간 기능 예비능력(hepatic functional reserve)의 저하로 이들 중 일부는 간 절제를 견디어 내지 못하고 수술 후 간 부전(postoperative hepatic insufficiency)으로 사망할 수 있는 위험이 잠재해 있기에, 간암의 치료법을 선택할 때에는 종양의 진전도 여하에 관계없이 먼저 간의 예비능을 고려한 적절한 치료법을 선택해야 한다.
<수술전 간의 예비능 평가>
비록 해부학적으로는 간암이 절제 가능한 영역에 위치하여 있더라도 심한 간경변을 동반하고 있는 경우에서의 무리한 간절제는 술후 간부전을 야기시킬 수 있으므로 과대절제가 되지 않도록 신중을 기해야 한다. 반대로 간의 기능장해정도를 실제이상으로 과대평가하여 절제의 기회를 잃어버리게 해서도 안 되므로 간의 예비능력을 가능한 한 정확히 측정하여 절제 여부 및 절제 한계를 정해야 한다. 현재 잔존간의 예비능을 반영하는 지표로는 간기능 검사, Prtothrombin time, 경구내 당능검사(oral glucose tolerance test), ICG test 및 Redox tolerance test 등이 술전 측정되고 있다. ICG (Indocyanine Green) test는 간경변에 의한 장해정도를 정량적으로 알아내는 간세포에 대한 색소부하검사로써, 간질환 예후결정의 주요인자인 total functioning hepatic cell mass를 반영하는 ICG 최대제거율(R max)과, 유호간혈류량과 간세포의 색소 섭취능력을 나타내는 ICG R15(15분 정체율)이 지표로 쓰인다. ICG Rmax의 측정은 복잡하고 오차가 생기기 쉬운 단점이 있으나 ICG R15은 비교적 쉽게 측정할 수 있어 임상적으로 더 많이 쓰인다. ICG R15의 정상치는 10%이하인데, 30% 이상인 경우는 고도간경변증례로 분류되어 작은 표재성 간암에 대한 소범위절제(limited resection) 이외에는 대부분의 경우 절제대상이 되기 어렵다. 저자는 일본 동경대학의 Makuuchi 교수가 제안한 간절제 범위의 선택기준을 적용해 오고 있으며, 복수가 있거나 혈청 총 bilirubin 치가 2.0 mg/dl을 상회하는 경우에는, 비수술적 치료를 하는 것이 안전하다. 그러나 담도내 암 혈전을 동반한 간암 같은 경우에서는 총 bilirubin 치가 2.0 mg/dl 이상이더라도 수술 전에 경피적 간내 담도 배액술(PTBD)등의 담도 배액술을 통하여 황달 수치를 감소시키어 수술을 시행할 수 있다.
술전 간 예비능의 질적 평가가 ICG R15에 의존한다면, 양적인 평가는 volumetric CT로 간 절제 예정양을 계측하는 것이다. 즉 절제예정범위의 간실질 절제율이 너무 많아 잔존간의 volume이 부족하게 되면 환자는 수술 후 간부전이 발생한다. 특기할 만한 사실은 같은 우엽절제술(Right Lobectomy)을 하더라도 직경 10 cm이상의 대형간암시에는 이미 좌엽이 술전에 대상성비대(compensatory hypertrophy)가 있고, 실제 간실질 절제율도 미미하여 술후 간부전의 위험은 전무하지만, 직경 3cm 미만의 소형간암시에는 간실질절제율이 크므로 술후 경과가 다르다. 절제범위별로 예후를 보면, 종양 최대직경이 5cm 이하인 경우 간엽이상의 절제 예( > Lobectomy)의 5년 생존율은 75%, 아구역 내지 구역절제예( > subsegmentectomy or segmentectomy)의 5년 생존율은 50% 전후, 부분절제예(partial hepatectomy)의 5년생존율은 29% 전후로 간암에 있어 광범위절제의 의의는 크다. 간암의 경문맥전이형식을 고려할 때에, 간암의 근치성을 향상시키기 위해서는 간암구역절제로 충분히 절제가 가능했어도 간암구역지배 문맥영역전부를 절제하고 추가로, 1구역부가절제(간엽절제)가 필요하다. 더욱이 종양경이 작은 증례(< 3cm)이더라도 1구역부가절제를 하지 않은 증례로 피막침윤(capsule invasion) 양성인 증례
간절제술은 간암에 대한 가장 확실한 치료법으로써 매년 수술성적이 향상하여, 1985년 이후의 증례들은 절제후 5년 생존율이 50%를 상회하고 있으나 실제로 외과적 절제술을 받은 환자는 전체 간암환자의 15% 미만에 불과한 실정이다. 이처럼 절제술을 받을 수 있는 환자의 절대수가 적은 이유는 간암은 타장기의 악성종양에서 볼 수 없는 특징을 갖고 있기 때문이다. 즉, 간암환자의 80%에서는 간경화(cirrhosis)를, 그리고 나머지의 거의 반수에서는 만성간염(chronic hepatitis) 내지 간 섬유증(fibrosis)이 합병되어 간 기능 예비능력(hepatic functional reserve)의 저하로 이들 중 일부는 간 절제를 견디어 내지 못하고 수술 후 간 부전(postoperative hepatic insufficiency)으로 사망할 수 있는 위험이 잠재해 있기에, 간암의 치료법을 선택할 때에는 종양의 진전도 여하에 관계없이 먼저 간의 예비능을 고려한 적절한 치료법을 선택해야 한다.
<수술전 간의 예비능 평가>
비록 해부학적으로는 간암이 절제 가능한 영역에 위치하여 있더라도 심한 간경변을 동반하고 있는 경우에서의 무리한 간절제는 술후 간부전을 야기시킬 수 있으므로 과대절제가 되지 않도록 신중을 기해야 한다. 반대로 간의 기능장해정도를 실제이상으로 과대평가하여 절제의 기회를 잃어버리게 해서도 안 되므로 간의 예비능력을 가능한 한 정확히 측정하여 절제 여부 및 절제 한계를 정해야 한다. 현재 잔존간의 예비능을 반영하는 지표로는 간기능 검사, Prtothrombin time, 경구내 당능검사(oral glucose tolerance test), ICG test 및 Redox tolerance test 등이 술전 측정되고 있다. ICG (Indocyanine Green) test는 간경변에 의한 장해정도를 정량적으로 알아내는 간세포에 대한 색소부하검사로써, 간질환 예후결정의 주요인자인 total functioning hepatic cell mass를 반영하는 ICG 최대제거율(R max)과, 유호간혈류량과 간세포의 색소 섭취능력을 나타내는 ICG R15(15분 정체율)이 지표로 쓰인다. ICG Rmax의 측정은 복잡하고 오차가 생기기 쉬운 단점이 있으나 ICG R15은 비교적 쉽게 측정할 수 있어 임상적으로 더 많이 쓰인다. ICG R15의 정상치는 10%이하인데, 30% 이상인 경우는 고도간경변증례로 분류되어 작은 표재성 간암에 대한 소범위절제(limited resection) 이외에는 대부분의 경우 절제대상이 되기 어렵다. 저자는 일본 동경대학의 Makuuchi 교수가 제안한 간절제 범위의 선택기준을 적용해 오고 있으며, 복수가 있거나 혈청 총 bilirubin 치가 2.0 mg/dl을 상회하는 경우에는, 비수술적 치료를 하는 것이 안전하다. 그러나 담도내 암 혈전을 동반한 간암 같은 경우에서는 총 bilirubin 치가 2.0 mg/dl 이상이더라도 수술 전에 경피적 간내 담도 배액술(PTBD)등의 담도 배액술을 통하여 황달 수치를 감소시키어 수술을 시행할 수 있다.
술전 간 예비능의 질적 평가가 ICG R15에 의존한다면, 양적인 평가는 volumetric CT로 간 절제 예정양을 계측하는 것이다. 즉 절제예정범위의 간실질 절제율이 너무 많아 잔존간의 volume이 부족하게 되면 환자는 수술 후 간부전이 발생한다. 특기할 만한 사실은 같은 우엽절제술(Right Lobectomy)을 하더라도 직경 10 cm이상의 대형간암시에는 이미 좌엽이 술전에 대상성비대(compensatory hypertrophy)가 있고, 실제 간실질 절제율도 미미하여 술후 간부전의 위험은 전무하지만, 직경 3cm 미만의 소형간암시에는 간실질절제율이 크므로 술후 경과가 다르다. 절제범위별로 예후를 보면, 종양 최대직경이 5cm 이하인 경우 간엽이상의 절제 예( > Lobectomy)의 5년 생존율은 75%, 아구역 내지 구역절제예( > subsegmentectomy or segmentectomy)의 5년 생존율은 50% 전후, 부분절제예(partial hepatectomy)의 5년생존율은 29% 전후로 간암에 있어 광범위절제의 의의는 크다. 간암의 경문맥전이형식을 고려할 때에, 간암의 근치성을 향상시키기 위해서는 간암구역절제로 충분히 절제가 가능했어도 간암구역지배 문맥영역전부를 절제하고 추가로, 1구역부가절제(간엽절제)가 필요하다. 더욱이 종양경이 작은 증례(< 3cm)이더라도 1구역부가절제를 하지 않은 증례로 피막침윤(capsule invasion) 양성인 증례